Die Zukunft der spinalen Neurochirurgie

Welche Zukunft hat die spinale (Neuro)chirurgie in der Schweiz ?

Neurochirurgie ist in den meisten neurochirurgischen Abteilungen oder Kliniken der Schweiz primär einmal Wirbelsäulenchirurgie. Der Anteil spinaler Chirurgie in den anerkannten neurochirurgischen Weiterbildungsstätten beträgt bis zu 100%. In den grossen Zentren beträgt der Anteil der spinalen Eingriffe 30-70% aller Operationen. Eine Ausnahme stellt die neurochirurgische Universitätsklinik in Zürich dar, welche sich fast ausschliesslich der kraniellen Neurochirurgie widmet.

Die häufigsten Eingriffe an der Wirbelsäule in den neurochirurgischen Abteilungen haben die Entlastung der neuralen Strukturen zum Ziel. Sie werden heute mikrochirurgisch durchgeführt. Beispiele sind lumbale und zervikale Diskushernien mit Neurokompression, degenerative Stenosen mit Kompression der Cauda equina oder des Halsmarkes. Weitaus seltener sind intradurale Pathologien. Um all diese Eingriffe zu erlernen ist eine mehrjährige neurologisch-mikrochirurgische Weiterbildung unumgänglich. Dies ist bislang eine spezifisch neurochirurgische Domäne.

Eine zunehmende Bedeutung haben stabilisierende Massnahmen an der Wirbelsäule erhalten.

Der Stellenwert der spinalen Chirurgie in der Neurochirurgie spiegelt sich im FMH-Weiterbildungsprogramm für Neurochirurgie wieder. Letzteres verlangt Wirbelsäuleneingriffe für mehr als die Hälfte des geforderten Op-Katalogs (135 Eingriffe von einem Total von 266). Die Weiterbildungsordung der Orthopädie ist hingegen nicht schwerpunktmässig spinal ausgerichetet. Jeder Neurochirurge FMH ist somit primär ein spinaler Chirurge. Noch deutlicher zeigt sich dies in der Privatpraxis, wo der Anteil spinaler Eingriffe bei Neurochirurgen über 90% beträgt.

Ausserhalb der Schweiz bietet sich ein buntes Bild. Es gibt Länder in welchen die spinale Chirurgie (Rückenmarkstumore etc. ausgenommen) weitgehend von Orthopäden, aber auch solche in denen sie praktisch ausschliesslich von Neurochirurgen betrieben wird.

Noch bis in die neunziger Jahre hinein haben die grossen neurochirurgischen Weiterbildungszentren in der Schweiz der Instrumentation an der Wirbelsäule nicht den ihr zustehenden Stellenwert entgegen gebracht. Spinal engagierte Neurochirugen wie Benini oder Markwalder waren eine Ausnahme. Die Schweizer Wirbelsäulenorthopäden pflegten dieses Gebiet mit Nachdruck. Dick, Morscher, Magerl und andere sind diesbezüglich bestens bekannt.  

Heute ist eine hochstehende Wirbelsäulenchirurgie ohne wirbelsäulen­orthopädische Beiträge unvorstellbar. Engagierte Orthopäden haben in der Schweiz sehr gute spinale Abteilungen auf die Beine gestellt, welche direkt mit den neurochirurgischen konkurrieren. Das grosse Volumen der degenerativen Erkrankungen wird von beiden Fachrichtungen abgedeckt. Es verbleiben jedoch spezifisch orthopädische oder neurochirurgische Teilgebiete, wie zum Beispiel die Skoliosenchirurgie respektive die Chirurgie der intraduralen Pathologien.

Mit einem gewissen Recht fragen sich die administrativen Leitungen der grossen Weiterbildungsspitäler, wieso man gleich zwei Abteilungen betreiben soll, welche sich der Chirurgie an der Wirbelsäule widmen und ob man diese Abteilungen wohl nicht besser aus ihren Mutterkliniken ausgliedern und zusammenlegen sollte.

Die flächendeckende Umsetzung solcher Pläne hätte eine massgebliche Veränderung der neurochirurgischen Landschaft in der Schweiz zur Folge. Neurochirurgische Einheiten ohne spinale Chirurgie wären wohl nur noch an sechs bis sieben Spitälern in der Schweiz möglich, da ohne spinale Chirurgie die nötige Arbeitslast fehlte um einen Betrieb 24 Stunden täglich und an 365 Tagen pro Jahr personell und apparativ wirtschaftlich betreiben zu können. Also müsste der Notfallauftrag in Spitälern mit kleineren Neurochirurgien durch den Wegfall dieser Abteilungen neu definiert werden.

Man bedenke, dass ohne Neurochirurgie eine umfassende Versorgung von Patienten mit Schädel-Hirntraumen oder das Betreiben von Stroke-Units nicht möglich ist!

Es ist keine Frage: es steht die Überführung der gesamten spinalen Chirurgie in klinisch und operativ getrennte, personell und räumlich selbstständige Einheiten und unter einer von der Neurochirurgie und Orthopädie weitgehend losgelösten Leitung zur Diskussion.
Eine überstürzte Umsetzung solcher Pläne hätte eine vitale Gefährdung des Weiterbildungsauftrages der neurochirurgischen und orthopädischen Kliniken zur Folge. Neurochirurgische und orthopädische A-Kliniken könnten den A-Status verlieren, womit wohl auch ein Abstieg der örtlichen spinalen Chirurgie in die Zweitklassigkeit drohte. Es müssen also nicht nur die verbindlichen FMH-Weiterbildungsprogramme berücksichtigt werden, sondern auch, dass für eine fachlich vollständige Wirbelsäulenchirurgie neuro- bzw. mikrochirurgische und orthopädische Fertigkeiten von essentieller Bedeutung sind.
Eine Lösung, wie man Synergien bündelt, ohne die fachspezifischen Stärken zu schwächen dürfte die Bildung von interdisziplinären Abteilungen darstellen, welche unter einer paritätischen Leitung der Orthopädie und Neurochirurgie stehen. Ziel wäre ein Schliessen der aktuellen Weiterbildungs-, Versorgungs- und Kompetenzlücken und die Schaffung klarer Strukturen für die Aerzteschaft wie auch für die Patienten.

Spinal tätige Schweizer Neurochirurgen und Orthopäden sind sich einig, dass für eine hochstehende spinale Chirurgie spezifische Fertigkeiten aus beiden Fachgebieten nötig sind. Leider arbeiten Neurochirurgen und Orthopäden aktuell noch wenig zusammen.

Ansätze dies zu ändern sind an einigen Häusern glücklicherweise vorhanden.

Sowohl die Schweizerische Gesellschaft für spinale Chirurgie, als auch die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie haben Arbeitsgruppen gebildet, welche sich mit der Schaffung eines Fähigkeitsausweises oder eines Schwerpunktes in spinaler Chirurgie befassen. Zudem werden sich die Vorstände der SGN und SGO noch diesen Herbst an einen Tisch setzen und dieses Thema diskutieren. Es soll eine hochstehende spinale Chirurgie in der Schweiz gesichert werden. Dies wird eine wesentlich engere Zusammenarbeit von Neurochirurgen und Orthopäden verlangen als bis anhin, was ja auch gewünscht ist. Vernünftigerweise werden diese Überlegungen mit Blick auf die Entwicklung der Ausbildungsgänge in spinaler Chirurgie in Europa (und auch weltweit) angestellt.

Der Autor unterstützt dieses Vorgehen ausdrücklich und zwar mit dem Argument, dass eine hochstehende Wirbelsäulenchirurgie mit der Sicherung einer möglichst guten Ausbildung unserer zukünftigen Wirbelsäulenchirurgen steht und fällt.

Die zukünftige Gestaltung der Wirbelsäuleneinheiten in den Spitälern soll sich nach der Qualität richten und darf nicht von örtlichen Machtgefügen und rein wirtschaftlichen oder marketingtechnischen Faktoren abhängig sein.

Die Schweizer Neurochirurgen und Wirbelsäulenorthopäden werden in den nächsten Jahren im Interesse einer hochklassigen spinalen Chirurgie und auch aus Gründen der Ressourcen vermehrt zusammenarbeiten müssen. Darin primär eine Bedrohung der fachlichen Eigenständigkeit zu sehen ist engstirnig und verdeckt die Aussicht die konstruktiven Synergien, welche aus den beiden Fachbereichen erwachsen.

Dr. Raoul Heilbronner
Past-President Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie
Ehemaliger Sekretär der Schweizerischen Gesellschaft für spinale Chirurgie